Prelekcje z dermatologii, 4 rok, dermatologia

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Dermatologia Prelekcje 1996/97
Łuszczyca
(Psoriasis vulgaris)
Pojawia się coraz częściej. Choruje ok. 2-3% populacji. Tyczy każdej grupy wiekowej. Jest ogromnym problemem
psychologicznym dla chorych. Jest to choroba o charakterze przewlekłym i nawrotowym , uwarunkowana genetycznie.
Istotą jest wzmożona proliferacja komórek naskórka ® przejście całego cyklu w ciągu 3 dni (prawidłowo 24 -28 dni).
Jest to schorzenie uwarunkowane immunologicznie. Występują przeciwciała skierowane przeciwko własnemu
naskórkowi (antycornal antibodes). Występują one u każdego osobnika nie dając raekcji immunologicznych, jednakże
mogą zostać uaktywnione w różnym wieku, powodując łuszczycę. Aktywacja rozpoczyna się od wzmożonej aktywności
proteaz granulocytów ® dochodzi do odsłonięcia antygenów naskórkowych ® zaaktywowany komplement prowadzi
do dalszego osłaniania antygenów.
Czynniki wywołujące nasilenie łuszczycy
· zakażenie górnych dróg oddechowych (paciorkowcowe)
· iniekcja
· uraz
· choroby układu nerwowego (zmiany chorobowe, stresy) ® jednakże choroba wywołuje u pacjenta dodatkowy stres
® błędne koło
· leki, a szczególnie: lit, b-blokery
· alkohol
· dieta (pokarmy ostre, słone)
·
Klinika
Wykwitem pierwotnym jest grudka skórno-naskórkowa (występująca także w liszaju płaskim) z charakterystycznym
złuszczaniem parakeratotycznym (złuszczanie niepełne, przyspieszone - występują szczątkowe jądra). Grudki mogą
zlewać się i tworzyć niejednorodny obraz kliniczny
zmiany wczesne - drobne grudki wielkości łebka od szpilki
(pin-point)
¯
zmiany w pełni rozwinięte - grudka (blaszka) łuszczycowa
(plaque psoriasis)
¯
łuszczyca pieniążkowata
(psoriasis nummularis)
¯
łuszczyca palckowata
(psoriasis inplacibus - in plag)
¯
uogólniony stan zapalny skóry - erytrodermia łuszczycowa
Objawy łuszczycowe
1.
objaw świecy stearynowej
- po zdrapaniu srebrzystych łusek uwidacznia się błyszcząca, jakby stearyną powleczona
powierzchnia
2.
objaw Auspitza
- po zdrapaniu po pewnym czasie pojawia się kropelkowate krwawienie (nadmierny wydłużenie
brodawek skórnych)
3.
objaw Koebnera
- jest to objaw izomorficzny, charakterystyczny dla aktywnej łuszczycy, polegający na
występowaniu po upływie 6-12 dni zmian łuszczycowych wzdłuż lini zadrapania naskórka
4.
Umiejscowienie
Najczęściej okolica łokci i kolan, ale zmiany mogą występować praktycznie wszędzie
·
owłosiona skóra głowy
·
kończyny górne i dolne
·
płytki paznokciowe
·
tułów
owłosiona skóra głowy
Szybki zlewanie zmian i duże złuszczanie naskórka. Często zmiany przechodzą na czoło
(corona psoriatica).
Często
schodzi na skórę twarzy.
Płytki paznokciowe
Zmiany są bardzo różnorakie
-
1 -
 Dermatologia Prelekcje 1996/97
-
zmiany koloru płytek paznokciowych
-
uniesienie płytki paznokciowej
-
zmiany mogą prowadzić aż do wystąpienia paznokci naparstkowych (związane z zajęciem macierzy
paznokciowej)
-
Wybitnie nawrotowy i przewlekły charakter. W okresie letnim ogniska chorobowe ustepują. W okresie jesienno-
zimowym zaostrzenie.
Odmiany łuszczycy
Oprócz klasycznego obrazu łuszczycy, występuje kilka odmian nietypowych:
5.
łuszczyca zadawniona
(psoriasis inveterata)
- ogniska zadawnienia powyżej powierzchni skóry w okolicy
krzyżowo-lędżwiowej.
6.
łuszczyca wysiękowa
(psoriasis exudativa)
- oprócz typowych zmian łuszczycowych w fałdach skórnych
(najczęściej w zgięciu pachowym) typowe grudki łuszczycowe - bardzo oporne na leczenie.
7.
łuszczyca stawowa
- bardzo poważna. Prócz ognisk typowych dla łuszczycy bardzo silne bóle stawowe
8.
łuszczyca krostkowa
(psoriasis pustulosa)
- jest jedną z najcięższych postaci łuszczycy ze wykwitami krostkowymi
9. erytrodermia
10.
11.od.3) łuszczyca stawowa - prócz ognisk typowych dla łuszczycy bardzo silne bóle stawowe. Objawy takie jak w
goścowym zapaleniu stawów dotyczące małych stawów ® dochodzi do zwyrodnień. Wykonujemy badania
labolatoeyjne w celu określenia parametrów zapalnych, np. odczyn ASO i inne, które są ujemne. Leczymy oprócz
zmian związanych z łuszczycą objawy stawowe.
12.od.4) łuszczyca krostkowa
a) uogólniona odmiana - von Zumbusch
b) typ Barbera - dotycząca dłoni i stóp
Łuszcyca zwykła przebiega bez objawów uogólnionych, a w łuszczycy krostkowej:
- podwyższona temperatura
- podwyższone OB
- bóle stawowe
- złe samopoczucie
- bóle mięśniowe
Pojawia się ona jako nastepstwo trwania łuszczycy zwykłej, albo jako pierwsza pojawia się łuszczyca krostkowa.
Zmiany występują na całej powierzchni skóry, jako małe, jałowe wykwity krostkowe. Charakterystycznym objawem jest
wystepowanie
języka geograficznego
(Lingua geographica)
Leczenie
13.miejscowe - 2 etapy
c) etap złuszczający - czas trwania jest bardzo indywidualny i zależy od stanu chorego i trwa od 2-4 dni
·
maść salicylowa
3% (dzieci), 5% (dorośli)
·
maść salicylowo-siarkowa
- owłosiona skóra głowy
d) etap leczenia redukującego - zapoczątkowywany w klinice
·
Cygnolina
- różne stężenia
(Antralin, Vikranol
?)
- lek o slinych właściwościach redukujących,
antymitotyk stosowany miejscowo
·
Preparaty dziegciowe
- z grupy Proderminy (Psorian, Delatar) maści 3% (dzieci), 10% (dorośli)
·
Sterydy
- (z rozwagą) - przynoszą ulgę i szybko zanikają objawy, ale po dłuższym stosowaniu
wydłużenie okresu chorobowego i powodują powikłania ogólne i miejscowe. Stosujemy tylko na
ograniczone ogniska łuszczycy, przez krótki okres czasu, pod kontrolą lekarza
(Elocom)
·
Laser CO
2
- małe ograniczone ogniska
14.ogólne - w ten sposób leczy się łuszczyce:stawową, krostkową i czasami zwykłą, źle idącą na leczenie miejscowe
·
Cytostatyki
- Metotreksat MTX, Hydroksymocznik (Hydroksykarbamid)
·
Cyklosporyna A
(Sandimmum)
- działa on selektywnie na limf. T, po miesiącu czasu zmiany
ustępują. Działania niepożądane: nefro- i hepatotoksyczność
·
Retinoidy
- Etretinat
(Tigason)
- do ciężkich odmian łuszczycy. W łuszczycy krostkowej jest
lekiem z wyboru
·
Preparaty wit. D
3
- Dajvoneks
(Kalcipotriol)
·
Pufaterapia
- Psolaren i 5-metoksypsolaren (leki światłouczulające) - godzine przed
naświetlaniem ultrafioletem. 300-365 nm.
·
Epidemiologia chorób przenoszonych drogą płciową PDP
-
2 -
 Dermatologia Prelekcje 1996/97
Nasze informacje dotyczące epidomiologii chorób PDP są zaniżone gdyż:
- gabinety prywatne nie zawsze zgłaszają chorych
- pacjent przyjmie antybiotyk z innego powodu, np. zaziębienie
- leczenie profilaktyczne (u pacjentów z kontaktem)
Na zachorowalność PDP wpływają parametry od nas zależne i niezależne
Czynniki medyczne - zależne
· diagnostyka
· wiedza lekarzy
· możliwości terapeutyczne
· możliwości profilaktyczne
·
Czynniki pozamedyczne - niezależne
· wojny
· duże ruchy migracyjne
· alkoholizm i narkomania
· zmiana postaw moralnych i etycznych
· wczesny wiek rozpoczynania inicjacji seksualnej
Informacje o PDP zbierane od II wojny światowej. Wskaźnik powojenny 700 (700 zachorowań na 100.000 tys.) ®
profilaktyka ® i w latach 50` ® wskaźnik 9. Lata 50/60 (1968-69) duży wzrost zachorowań ® Białystok
wskaźnik 55.
Powołano program:
·
doszkolenie kadry lekarskiej
·
rozwój zaplecza diagnostyczneg
·
rozwój zaplecza terapeutycznego
·
usprawnienie dochodzenia epidemiologicznego
·
wprowadzenie leczenia profilaktycznego kiły i rzeżączki
·
doprowadzanie osób z grupy ryzyka na pogotowie wenerologiczne
·
usprawnienie oświaty zdrowotnej
·
·
Rzeżączka utajona - nie dająca wyniku (+) w badaniu a po kontakcie seksualnym zakażenie partnera.
·
· Badania profilaktyczne przeprowadza się wśród:
· pracowników w zakładzie pracy
· chorzy na oddziale
· poborowi
Istotną wartością tych badań nie jest ilość ale ukierunkowanie
Wskaźnik skuteczności profilaktyki
- ile wykryć na 100 osób ( najwięcej: więźniowie, alkoholocy, narkomani, kobiety
w ciąży)
Leczenie profilaktyczne
Pacjent z rozpoznaną chorobą ® podanie kontaktów seksualnych w ciągu 3 ostatnich dób ® gdy u partnera bark zmian
to albo:
-
zgłaszanie się na obserwacje
-
leczenie profilaktyczne ® przerwanie łńcucha epidemiologicznego
Gruźlica skóry
(Tuberculosis)
około 16 tys. nowych przypadków co rok.
Czynnik etiologiczny
-
Mycobacterium tuberculosis Coch
-
Mycobacterium leprae
-
Mycobacterium bovis
i inne
Taksonomia Mycobacterium w zależności od długości hodowli
15.wolnorosnące - patogenne (4-6 tyg.)
-
3 -
 Dermatologia Prelekcje 1996/97
16.szybkorosnace - saprofityczne (1-2 tyg.)
17.wymagające do hodowli specjalnych warunków -
Mycobacterium leprae
30% społeczeństwa jest zakażonych prątkiem a u 7% rozwija się choroba (spowodowane spadkiem odporności
organizmu)
Patogeneza
Źródłem zakażenia
- nosiciel (prątkujący) lub chory.
Droga zakażenia
- pośrednia - powietrzna
- kropelkowa (kaszel, śmiech, pocałunek)
Wrota zakażenia
- błony śluzowe - droga inhalacyjna
® na błony śluzowe jamy ustnej ® pęcherzyk płucny ® interakcja z makrofagiem płucnym (7 dni) i dochodzi do
sfagocytowania prątka albo do rozwoju choroby (7% w przpadku masywnej inwazji bądź osłabienia ustroju) ® prątek
wewnątrz kk. Fagocytujących ® zakażenie nastepnych makrofagów ® prątki dostają się do krwi ® przeniesienie na
inne narządy
Przebieg - 2 rodzaje
18.zakażenie zlokalizowane - płuca. Powstaje ognisko pierwotne w najlepiej upowietrznionych częściach płuc
(podstawa) skaładające się z ziarniny gruźliczej + odczynu ze strony najbliższych węzłów chłonnych.
19.prosówka gruźlicza - poprzez naczynia krwionośne może dochodzić do przeniesienia prątków na inne narządy (przy
spadku odporności organizmu)
20.
W ognisku pierwotnym prątki mogą przetrwać nawet kilkanaście lat ® osłabienie sił obronnych ® ponowne
namnażanie ® choroba
· reaktywacja procesu endogennego
· reinfekcja (nowe zakażenie)
gruźlica popierwotna
·
Postulaty Kocha
21.Bakterioskopia ® pobieramy wydzielinę ® preparat bezpośredni ® oglądanie (kwasooporny - nie odbarwia się
prątek). W gruźlicy skóry ta metoda nie jest przydatna - prątki w skórze nie występują,nie mają warunków do życia,
ponieważ:
- bardzo silny układ immunologiczny komórkowy
- bardzo dużo tkanki łącznej
- niższa temperatura (do rozwoju prątek potrzebuje warunków tlenowych i ucieplenia)
22.Hodowla na podłożu. W zależności od czasu hodowli podział na patogenne i niepatogenne. Wygląd hodowli jest
charakterystyczny:
- typu R (szorstki) -
Mycobacterium tuberculosis
Praktycznie nie wykożystywane.
23.Próba biologicznego zakażenia świnki morskiej. Prątek rozwijając się w skórze traci swoją zjadliwość.
24.Pobranie do badania histopatologicznego wycinka skóry ® ziarnina (też w sarkoidozie, kile, grzybicach głębokich),
o wyglądzie klasycznych gruzełków z martwicą serowaciejącą w środku (z rozpadających się makrofagów) - typ
martwicy skrzepowej. Dookoła komórki olbrzymie Langhansa (przekształcone makrofagi), komórki nabłonkowate i
nieswoiste komórki zapalne: limfocyty, makrofagi. Na obwodzie włókna tkanki łącznej. W preparacie skóry
szukamy komórek nabłonkowatych.
25.Odczyn tuberkulinowy - podanie 2 j.m. oczyszczonych frakcji antygenowych prątka śródskórnie. Po 72 godzinach
odczytanie próby ® po średnicy nacieku.
· gdy odczyn 0,5mm - (-) próba tuberkulinowa, co może świadczyć o:
- nie było kontaktu z prątkiem gruźlicy
- utrata zdolności zwalczania antygenów prątka
Nie wyklucza ona gruźlicy
· 6 - 9mm - próba watpliwa
- czekać i powtórzyć po miesiącu
· 10mm i więcej - próba dodatnia. Nie roztrzyga o gruźlicy
- kontakt z gruźlicą
- prawidłowa odpowiedz na antygen
· powyżej 20mm - próba wybitnie dodatnia
- duże prawdopodobieństwo gruźlicy
Odczyn upodobnienia
- zamiast nacieku gruźliczego zmiana skórna przypominająca zmianę gruźliczą
Odczyn ogniskowy
- po 1, 2 dobach zmiany skórne ulegają pogorszeniu (zaczerwienienie, powiększenie)
-
4 -
Dermatologia Prelekcje 1996/97
Gruźlica pierwotna skóry
Organizm nie miał wcześniej kontaktu z gruźlicą. Występuje głównie u małych dzieci niezaszczepione ® zakażenie
prątkami ® wtarcie w skórę ® naciek ® rozpad ® owrzodzenie ® objaw z najbliższych węzłów chłonnych. Obecnie
występuje bardzo rzadko.
Gruźlica popierwotna skóry
Jako reaktywacja zakażenia wewnątrzpochodnego lub reinfekcja zakażenia zewnątrzpochodnego.
Podział gruźlic skóry
26.gruźlice właściwe skóry
- grużlica wrzodziejąca pierwotna
- gruźlica toczniowa
- gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych
- gruźlica rozpływna
- gruźlica brodawkująca
- gruźlica wrzodziejąca właściwa
27.tuberkuloid
28.
Gruźlica toczniowa
(Tuberculosis luposa)
· najczęstsza
· bardzo przewlekła
· dotyczy skóry i błon śluzowych
· najczęściej zewnątrzpochodna
· dotyczy osób o dobrej odporności
Guzek brunatny o miękkiej spoistości, daje objaw
diaskopii
- nacisk szkiełkiem podstawowym na gruzełek zmienia jego
kolor na kolor palonego cukru (wyciśnięcie naczyń) - podobnie w sarkoidozie. Normalnie barwa guzka zmieniona w
stosunku do barwy tkanki otaczającej - w gruzełku brak naczyń.
Gruźlica toczniowa płaska (
Tuberculosis luposa plana)
Występują liczne drobne guzki, zlewające się w ogniska, serowaciejące, a w środku wygojenie i powstawanie blizny
nieostatecznej - na bliźnie mogą tworzyć się nowe gruzełki. Różnicować należy z toczniem
Gruźlica toczniowa brodawkująca (
Tuberculosis luposa verrucosa)
Powierzchnia guzka ulega hiperkeratotycznemu przerostowi, a ze szczelin sączy się treść ropna - guzki zlewają się.
Gruźlica toczniowa wrzodziejąca przerostowa (
Tuberculosis luposa hypertrophica et exulcerans)
Guzki ulegają przerostowi i rozpadowi. Zmiany gruźlicze nie bolą.
Gruźlica toczniowa zniekształcająca
Prowadzi do niszczenia tkanek. Różnicujemy z sarkoidozą i DLE.
Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych (Lymphademitis tuberculosa)
Najczęściej zapaleniu ulegają węzły podżuchwowe, gdyż często prątki dostają się na migdałki (poprzez picie mleka
zakażonego). Węzły miękkie ® zlewanie ® zrastanie się ze skórą ® przetoki. Przebieg przewlekły z zaostrzeniem
wiosna, jesień. Stan kliniczny dobry. Występuje u osób ze zwiększoną odpornością.
Gruźlica rozpływna
(Tuberculosis colliquativa)
Współistnieje z innymi postaciami gruźlicy. Powstaje w okolicy przetoki. Guzek ® przekształcenie w naciek ® rozpad
® gojenie się z pozostawieniem beleczkowatych, pozaciąganych blizn.
Gruźlica wrzodziejąca właściwa
(Tuberculosis ulcerosa propria)
Wspólistnieje z ciężkimi postaciami narządowymi, a lokalizacja uzależniona od pierwotnego usytuowania zmian. Cechy
odrębne:
- guzek, ale występuje owrzodzenie (bardzo bolesne) na miękkiej podstawie - można wyhodować prątki.
Różnicowanie
- kiła
- wrzód miękki
Stan chorego ciężki.
-
5 -
  [ Pobierz całość w formacie PDF ]