Proces Pielęgnowania, pielęgniarstwo, neurologia, obserwacja+ proces

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
klinika
Proces pielêgnowania jako metoda pracy
Nursing process as a method of work
Maria T. Szewczyk, Katarzyna Cierzniakowska, Alina Stodolska, Justyna Cwajda, Violetta Górna
S t r e s z c z e n i e
Koncepcja procesu pielêgnowania zrodzi³a siê na gruncie amerykañskim w latach 50. XX w. W Polsce
proces pielêgnowania jako metoda pracy stosowany jest w wielu szpitalach i lecznictwie otwartym. Jest
dynamiczn¹, uniwersaln¹ metod¹ pracy pielêgniarskiej, któr¹ mo¿na stosowaæ w ka¿dej sytuacji. Jest to
metoda prowadz¹ca do cyklicznego rozpoznawania i rozwi¹zywania problemów chorego. W niniejszej
pracy przedstawiono za³o¿enia teoretyczne procesu pielêgnowania wraz z jego dokumentacj¹.
Słowa kluczowe:
za³o¿enia teoretyczne, proces pielêgnowania.
A b s t r a c t
Conception of nursing process was evolved in the 50’ of XX century in USA. In Poland nursing process
as a method of work is used in many hospitals and outpatient clinics. It is a dynamic and universal method
of nursing which can be used in every situation. This method leads to cyclic identification and solving pa-
tients’ problems. This article discusses theoretical principles of nursing and special documentation.
Key words:
theoretical approach, nursing process.
Cechy procesu pielęgnowania
Proces pielêgnowania charakteryzuje siê systema-
tycznym rozwi¹zywaniem problemów. Ukierunko-
wany jest na biologiczne, psychiczne, spo³eczne i du-
chowe potrzeby chorego i jego œrodowiska. Proces
pielêgnowania cechuje:

wieloetapowoϾ,

ci¹g³oœæ i dynamika,

logicznoœæ i czasowe nastêpstwo,

ca³oœciowe podejœcie do pielêgnowanego,

szerokie mo¿liwoœci realizowania ze wzglêdu na
przedmiot i zakres dzia³añ [1–4].
Wieloetapowoœæ procesu pielêgnowania prowa-
dzi do podejmowania systematycznych i powtarza-
j¹cych siê dzia³añ pielêgniarskich w sposób uporz¹d-
kowany [1, 5–7].
Ci¹g³oœæ i dynamika to okreœlony ci¹g dzia³añ,
powi¹zanych ze sob¹ i wzajemnie zale¿nych od sie-
bie (ryc. 1.). Podjêcie interwencji pielêgniarskich
i ich ocena zaistnieje wówczas, gdy s¹ spe³nione
wszystkie poprzedzaj¹ce warunki. Czteroetapowy
proces pielêgnowania to pewien cykl, który mo¿e byæ
powtarzany wielokrotnie. Liczba powtórzeñ zale¿y
od zmian zachodz¹cych w stanie zdrowia chorego
oraz skutecznoœci podjêtych dzia³añ [1].
Wieloetapowoœæ sk³ada siê z czterech nastêpuj¹-
cych po sobie etapów: rozpoznania stanu pacjenta
i œrodowiska, planowania opieki nad pacjentem i œro-
dowiskiem, realizowania planu i oceniania wyników.
Etapy procesu pielêgnowania s¹ ze sob¹ po³¹czone,
tzn. ¿e np. po rozpoznaniu problemów pacjenta i po-
stawieniu diagnozy pielêgniarskiej nastêpuje etap II
– planowanie opieki. Ka¿dy z etapów zawiera nastê-
puj¹ce po sobie fazy, np. w etapie pierwszym: faza
I – gromadzenie danych, faza II – analiza, faza III –
stawianie diagnozy pielêgniarskiej.
II cykl
III cykl
I cykl
I II III IV
I II
III
IV
I II III IV
Ryc. 1. Ci¹g³oœæ i dynamika procesu pielêgnowania [1]
przewodnik lekarza
1
klinika
Dynamikê okreœla intensywnoœæ opieki nad pa-
cjentem i jego œrodowiskiem. Powtarzaj¹ce siê
progresywne przemiany odnosz¹ce siê do pacjen-
ta i jego œrodowiska dotycz¹ równie¿ pielêgniarki
podejmuj¹cej dzia³ania. Pielêgniarka podejmuje
decyzje w zakresie pielêgnowania oparte na fak-
tach, ma mo¿liwoœæ ich korygowania. Etapowe po-
dejœcie do pielêgnowania jest procesem dynamicz-
nym, opartym na logicznym i krytycznym myœle-
niu [1–3, 8].
Ca³oœciowe podejœcie do pielêgnowanego i œro-
dowiska, w którym przebywa.
Warto w tym miejscu
przytoczyæ definicjê zdrowia cz³owieka w ujêciu
Œwiatowej Organizacji Zdrowia (Genewa, 1976),
wg której
zdrowie jest stanem ca³kowicie dobrego samo-
poczucia fizycznego, psychicznego i spo³ecznego, nie tylko
brakiem choroby czy u³omnoœci. Cieszenie siê najwy¿-
szym osi¹galnym poziomem zdrowia jest jednym z funda-
mentalnych praw ka¿dego cz³owieka, bez wzglêdu na
rasê, religiê, przekonania polityczne, warunki ekonomicz-
ne lub socjalne. Zdrowie wszystkich ludzi jest spraw¹
podstawow¹ dla osi¹gniêcia pokoju i bezpieczeñstwa,
uzale¿nion¹ od wszechstronnej wspó³pracy jednostek
i pañstw. Rozci¹gniêcie na wszystkich ludzi korzyœci wy-
p³ywaj¹cych z nauk medycznych, psychologicznych i in-
nych pokrewnych jest podstaw¹ osi¹gniêcia dobrego sta-
nu zdrowia
[12].
Deklaracja a³maatañska mówi, ¿e
zdrowie, które jest
stanem ca³kowitego fizycznego, umys³owego i spo³ecznego
dobrego samopoczucia, nie zaœ wystêpowaniem choroby lub
niedo³ê¿noœci, nale¿y do podstawowych praw ludzkich (...),
jest najwa¿niejszym celem.
Dlatego te¿ leczenie, jak
i pielêgnowanie nabiera szczególnego znaczenia [13].
Logicznoœæ i czasowe nastêpstwo s¹ rozumiane
jako racjonalne, uzasadnione, konsekwentne przej-
œcie od fazy do fazy i od etapu do etapu (tab. 1.).
Takie podejœcie pokazuje, ¿e s¹ dzia³ania wcze-
œniejsze i póŸniejsze, poprzedzaj¹ce i nastêpuj¹ce,
np. po zebraniu i udokumentowaniu informacji
o chorym i jego œrodowisku pielêgniarka stawia
diagnozê pielêgniarsk¹, planuje, realizuje i ocenia
podjête interwencje [2, 9–11].
Zasada logicznoœci i nastêpstwa czasowego ma
du¿¹ wartoœæ praktyczn¹ i teoretyczn¹. Czas roz-
wi¹zania problemów mo¿e byæ ró¿ny i zale¿y,
m.in. od stopnia wa¿noœci problemu, œrodowiska,
wiedzy i umiejêtnoœci pielêgniarki, warunków pra-
cy, a tak¿e innych czynników.
Szerokie mo¿liwoœci realizowania procesu pielê-
gnowania ze wzglêdu na przedmiot i zakres dzia³añ.
Proces pielêgnowania mo¿na realizowaæ w szeroko
rozumianej profilaktyce, w chorobie, w stanie umie-
rania i œmierci. Z teoretycznego punktu widzenia nie
ma takich stanów, które wyklucza³yby mo¿liwoœæ
œwiadczenia opieki pielêgniarskiej, opartej na pod-
stawach omawianego modelu. Chory jest wartoœci¹,
ma godnoœæ osobist¹, a dzia³ania dotycz¹ najczêœciej
2 zakresów opieki: chorego i jego rodziny [1, 2].
Dlatego te¿ proces pielêgnowania mo¿e byæ jed-
noczeœnie planowany w stosunku do chorego i jego
rodziny. Np. chory ze stomi¹: jego rodzina trakto-
wana jest jako grupa maj¹ca do spe³nienia okreœlone
zadania socjalne, opiekuñcze, wychowawcze, reha-
bilitacyjne i inne. Pielêgniarka pod wzglêdem opie-
ki traktuje rodzinê chorego jako ca³oœæ, by móc
okreœliæ istotne zale¿noœci, jakie zachodz¹ pomiêdzy
poszczególnymi cz³onkami rodziny, jak równie¿ by
móc okreœliæ mo¿liwoœci opiekuñcze rodziny.
Zakres dzia³añ pielêgnacyjnych dotyczy m.in.
rozwi¹zywania problemów w zakresie sfery bio-ps-
ycho-spo³ecznej i duchowej chorego, jego rodziny
i œrodowiska. W sytuacji choroby pielêgniarka okre-
œla m.in., czy pacjent posiada odpowiedni¹ wiedzê,
umiejêtnoœci, motywacjê i mo¿liwoœci podjêcia sa-
mopielêgnacji w domu i utrzymania zdrowia.
Tab. 1. Logicznoœæ podejmowania dzia³añ i przechodzenie od fazy
do fazy, od etapu do etapu
Fazy
Etapy
1. gromadzenie danych

2. analizowanie i syntetyzowanie danych
etap I

3. stawianie diagnozy pielęgniarskiej

4. ustalanie celu opieki

5. dobieranie osób, metod do realizacji
etap II

6. sformułowanie planu opieki

7. gotowość pielęgniarki do realizacji planu
i jego realizacja

etap III
8. sprawdzenie gotowości pacjenta
i współpraca w realizacji planu

9. analizowanie wyników opieki pielęgniarskiej

etap IV
10. formułowanie oceny
2
przewodnik lekarza
klinika
I etap procesu pielęgnowania
I etap procesu sk³ada siê z 3 podstawowych faz:
1. Systematyczne gromadzenie danych o proble-
mach pielêgnacyjnych chorego i jego œrodowi-
sku.
2. Analizowanie i syntetyzowanie danych.
3. Stawianie diagnozy pielêgniarskiej.

uk³ad nerwowy (wraz z narz¹dami zmys³ów,
w tym skórê),

uk³ad sercowo-naczyniowy,

uk³ad oddechowy,

uk³ad pokarmowy,

uk³ad kostno-stawowo-miêœniowy,

uk³ad moczowo-p³ciowy.
W zakresie uk³adów pielêgniarka ocenia wystê-
puj¹ce ograniczenia i obci¹¿enia dla chorego oraz
zwi¹zane ze stanem odbiegaj¹cym od normy mo¿-
liwoœci samopoczucia. Sformu³owanie diagnozy
pielêgniarskiej i okreœlenie deficytu opieki w za-
kresie samopielêgnacji chorego mo¿na wi¹zaæ
z danymi o jego rodzinie i spo³ecznoœci: wieku,
p³ci, warunkach mieszkaniowych, charakterze wy-
konywanej pracy, stanie psychicznym, na³ogach
i przyzwyczajeniach, pe³nionych rolach rodzinnych
i spo³ecznych itp. Zebrane informacje oraz obser-
wacje pielêgniarskie s¹ zapisywane w przeznaczo-
nych do tego celu arkuszach (historia pielêgnowa-
nia, karty pielêgnacyjne).
Gromadzenie danych, ich zakres i charakter
(faza 1.). Liczba i charakter danych zale¿¹ od
stopnia poznania przez pielêgniarkê podmiotu
opieki – pacjenta i jego œrodowiska. Pielêgniarka
gromadzi dane od chorego i jego rodziny na temat
stanu biologicznego, psychicznego, spo³ecznego
i duchowego. Na tej podstawie mo¿na okreœliæ ro-
dzaj wymaganej i oczekiwanej pomocy, jej cel i za-
kres. Informacje o chorym zebrane w pierwszym
lub drugim dniu pobytu w szpitalu nie s¹ ostatecz-
ne i nale¿y je uzupe³niaæ. Indywidualna wspó³pra-
ca pielêgniarki z chorym pozwala na ci¹g³e uzu-
pe³nianie i analizowanie danych, wyci¹ganie wnio-
sków i podejmowanie nowych dzia³añ. W tej
sytuacji poziom opieki œwiadczonej na rzecz chore-
go i jego œrodowiska bêdzie g³ównie zale¿eæ od
charakteru zgromadzonych danych, obserwacji
i podejmowanych interwencji pielêgniarskich. Per-
manentne dzia³ania pielêgniarskie prowadz¹ do
progresywnego charakteru opieki.
Mo¿liwoœci gromadzenia danych:
– wywiad,
– obserwacja,
– analiza dokumentów,
– pomiary parametrów.
ród³em danych jest pacjent, cz³onkowie rodzi-
ny i inne osoby mog¹ce udzieliæ znacz¹cych infor-
macji. Chory podczas pobytu w szpitalu tak¿e jest
poddawany systematycznej i dyskretnej obserwa-
cji pielêgniarskiej. Wa¿nym Ÿród³em danych jest
dokumentacja lekarska oraz codzienne pomiary
parametrów (np. ciœnienia, têtna, temperatury, od-
dechu) dokonywane przez pielêgniarkê.
Rodzaj danych:

subiektywne o charakterze jakoœciowym, niewy-
mierne, np. samoocena zdrowia, samopoczucie,
osamotnienie,

obiektywne o charakterze iloœciowym, wymierne,
porównywalne, np. sk³ad morfotyczny krwi, cie-
p³ota cia³a.
Pierwszy etap gromadzenia danych obejmuje
fakty i zdarzenia, które stanowi¹ rzeczywist¹ war-
toœæ dla pielêgnowania. Pielêgniarka ocenia:
Dokumentacja procesu pielêgnowania (faza 2.)
jest wa¿nym elementem wspó³istniej¹cym z proce-
sem pielêgnowania. Celem prowadzenia dokumen-
tacji jest dostarczenie jasnego zapisu informacji,
które s³u¿¹ do okreœlenia problemów. Zebrane da-
ne powinny byæ czytelne, zwiêz³e i zrozumia³e dla
ca³ego zespo³u pielêgniarskiego i lekarskiego.
Zaprezentowany arkusz
Historii pielêgnowania
zosta³ opracowany i od kilkunastu lat jest wyko-
rzystywany w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogól-
nej Szpitala Wojewódzkiego w Bydgoszczy. Poza
przedstawionym arkuszem, do nanoszenia danych
s³u¿¹ ró¿ne warianty kart pielêgnacyjnych i skale
dotycz¹ce np. oceny ryzyka rozwoju odle¿yn.
Kolejn¹, 3. faz¹ pierwszego etapu procesu pielê-
gnowania jest postawienie diagnozy pielêgniar-
skiej. Z uwagi na szczególn¹ wartoœæ diagnozy
w procesie pielêgnowania zagadnienia te omówio-
no w odrêbnym artykule.
II etap procesu pielęgnowania.
Ustalenie planu indywidualnego pielęgnowania
Planowanie opieki i cele pielêgnowania wynika-
j¹ z rozpoznania i najczêœciej obejmuj¹:

wspieranie dzia³añ terapeutycznych lekarza pro-
wadz¹cego leczenie (wzmocnienie motywacji,
edukacji i wykonywanie zleceñ lekarskich),

promocjê zdrowia rodziny chorego, edukacjê
przewodnik lekarza
3
klinika
zdrowotn¹, poprawê warunków sprzyjaj¹cych
zdrowiu, poprawê stanu zdrowia, jego zachowa-
nie i wzmocnienie,

ograniczenie i eliminowanie czynników ryzyka
zagra¿aj¹cych zdrowiu,

opracowanie planu opieki pielêgniarskiej w sytu-
acji choroby, niesprawnoœci opieki terminalnej
i zwi¹zanych z nimi stanów (np. ból, wymioty
itp.), tak¿e w sytuacji ograniczeñ zagra¿aj¹cych
lub ju¿ zaistnia³ych w samodzielnym i aktywnym
¿yciu (æwiczenia usprawniaj¹ce, dzia³ania inte-
gracyjne ze œrodowiskiem),

przygotowanie osoby wymagaj¹cej pielêgnowa-
nia oraz innych cz³onków rodziny do pielêgno-
wania osoby chorej; przygotowanie do samodziel-
nego ¿ycia z chorob¹ i niesprawnoœci¹ oraz ra-
dzenia sobie z problemami spowodowanymi
chorob¹,

wspieranie opiekuñczo-pielêgnacyjnej wydolno-
œci rodziny, jeœli pojawi³y siê czynniki os³abiaj¹-
ce lub ograniczaj¹ce tê wydolnoœæ,

przygotowanie pacjenta do rozpoznania stresów
i radzenia sobie z nimi,

wspieranie rodziny w radzeniu sobie z kryzysem
wywo³anym przez chorobê lub niepe³nospraw-
noœæ cz³onka (cz³onków) rodziny, z uwzglêdnie-
niem odpowiedniego rodzaju i Ÿród³a wsparcia,

dokumentowanie przyjêtych celów [1, 2, 10, 14,
15].
Planowanie koñczy siê wówczas, gdy plan pielê-
gnowania jest wyraŸnie i jednoznacznie okreœlony.
utrzymania, czynnikach zagro¿enia, uczenie samo-
kontroli zdrowia, samooceny objawów, uczenie
konkretnych czynnoœci opiekuñczych i pielêgna-
cyjnych, w tym rehabilitacyjnych, wskazanie Ÿró-
de³ i u³atwienie uzyskania pomocy z zewn¹trz w za-
le¿noœci od potrzeb,

pomoc w efektywnym radzeniu sobie z problema-
mi: w czynnoœciach ¿ycia codziennego, w likwida-
cji przyczyn i ograniczeniu stresu, dostarczeniu
wsparcia spo³ecznego,

pomoc w utrzymaniu aktywnoœci fizycznej i spo-
³ecznej poprzez motywowanie do zwiêkszenia i za-
chowania lub przywracania aktywnoœci fizycznej
w formie racjonalnego wysi³ku fizycznego, moty-
wowanie do wzmocnienia i zachowania lub przy-
wracania aktywnoœci spo³ecznej, wzmacnianie i in-
spirowanie do integracji z grupami samopomocy.
IV etap procesu pielęgnowania.
Ocena ustaleń teoretycznych i działań praktycznych

Ocena zawiera porównanie stanu zdrowia pacjenta
z etapu pocz¹tkowego ze stanem, jaki zosta³ osi¹-
gniêty w wyniku zaplanowanych i zrealizowanych
dzia³añ, a w szczególnoœci: poprawê stanu zdrowia
poprzez przywrócenie stanu pozytywnego lub po-
¿¹danego czy korzystniejszego od tego, który
w diagnozie zosta³ okreœlony jako niekorzystny, nie-
po¿¹dany czy zagra¿aj¹cy.

Ocena w zakresie zlikwidowania, ograniczenia lub
zminimalizowania czynników, które zosta³y uznane
za czynniki ryzyka zagra¿aj¹ce lub rokuj¹ce pogor-
szenie stanu zdrowia, nawroty choroby lub powi-
k³ania oraz pogorszenie samopoczucia, ogranicze-
nie samodzielnoœci i aktywnoœci chorego.

Ocena wiedzy i umiejêtnoœci pacjenta w zakresie
samopielêgnacji i samoopieki.

Weryfikacja zastosowanych metod pracy pielê-
gniarki.

Dokumentacja oceny wyników opieki [1, 2, 7,
10, 16].
III etap procesu pielęgnowania.
Realizowanie planu opieki
Realizacja planu opieki pielêgniarskiej powinna
byæ œciœle zwi¹zana z dzia³aniami zaplanowanymi
przez lekarza, w porozumieniu z pacjentem i przy
jego akceptacji.
Realizacja planu mo¿e dotyczyæ bezpoœredniej
pomocy pielêgniarki œwiadczonej w formie:

zabiegów wynikaj¹cych z terapii i zleceñ lekarskich,

zabiegów wynikaj¹cych ze szczegó³owego rozpo-
znania pielêgniarskiego,

zabiegów higienicznych,

pielêgnowania skóry,

zapewnienia od¿ywiania,

zapewnienia poczucia bezpieczeñstwa w czynno-
œciach ¿ycia codziennego,

zapewnienia za¿ywania leków zleconych przez le-
karza i nadzór nad tym procesem,

przekazywanie wiedzy i umiejêtnoœci w samoopie-
ce i samopielêgnacji, a szczególnie: przekazywanie
wiedzy o zdrowiu, sposobach i warunkach jego
Tradycje pielêgniarstwa polskiego s¹ bogate i po-
winny byæ wykorzystywane do dalszego rozwoju ca³o-
dobowej opieki nad chorym w szpitalu i w œrodowi-
sku rodzinnym. Nie znaczy to jednak, ¿e wy³¹cznie
tradycje powinny okreœlaæ jego zakres. Pielêgniarstwo,
jako ci¹gle rozwijaj¹ca siê dziedzina, stanowi podsta-
wê praktyki pielêgniarskiej. Koncepcja procesu pielê-
gnowania wypiera opiekê fragmentaryczn¹ opart¹ na
strukturach modelu zadaniowego. Ma wszystkie
aspekty pielêgniarstwa holistycznego, zgodnego
z oczekiwaniami cz³owieka zdrowego i chorego.
4
przewodnik lekarza
klinika
Historia pielęgnowania
nazwisko i imię: .....................................................................................................................................
data urodzenia: ...................................................., lat: ................................, pokój nr: ........................
Dane chorego:
adres chorego: ......................................................................................................................................
stan cywilny: ........................, zawód: wyuczony: ............................., wykonywany: ..........................
miejsce pracy: .......................................................................................................................................
data przyjęcia do szpitala: ............................................................., godz. ...........................................
data przyjęcia do tut. kliniki: .........................................................., godz. ...........................................
przeniesiony z: ......................................................., data: .................................., godz. ......................
tryb przyjęcia: planowy/nagły
adres rodziny (opiekuna): ................................................................................, nr tel. ........................,
najbliższa rodzina (dzieci itp.): ..............................................................................................................
opiekun duchowy (wyznanie): ..........................................................., praktykujący: tak/nie
odzież chorego znajduje się: depozyt szpitalny tak/nie, inne: .....................................
chorego zaznajomiono z regulaminem szpitala
tak/nie
Wywiad i ocena stanu chorego:
podstawowe parametry i dane w dniu przyjęcia:
RR ........../............... tętno .................../min oddechy .................../min temp. ...................
wzrost ................ cm waga .................. kg
dolegliwości bólowe i inne ....................................................................................................................
Dotychczasowa pomoc społeczna:
pracownik socjalny: tak/nie pielęgniarka społeczna: tak/nie
bezdomność: ........................................................................, od ilu lat: ..............................................
Sytuacja mieszkaniowa:
warunki mieszkaniowe: dom/mieszkanie/wynajem/dom pomocy społ.
liczba osób: ........ wspólnie zam.: ........... łazienka: tak/nie, piece CO, woda bieżąca/ciepła/zimna
utrudnienia: ...........................................................................................................................................
Choroby przebyte i współistniejące:
nadciśnienie tak/nie (od ilu lat: ........) leki: ....................................................................................
cukrzyca tak/nie (od ilu lat .........) leki: insulina, tabl.: .............................................................
WZW, Tbc, HIV, salmonella, inne choroby :..................................., rok zach.: .....................................
inne leki stosowane w domu: ...............................................................................................................
uczulenia (pokarmy, leki): .....................................................................................................................
szczepienia, iniekcje w ostatnim okresie (6 mies.): ..............................................................................
choroby w rodzinie (w tym dziedziczne): .............................................................................................
aktywność fizyczna, systematyczne ćwiczenia: ...................................................................................
Układ pokarmowy:
problemy dotyczące jamy ustnej: protezy, koronki: .............................................................................
stosowana dieta i używki: .....................................................................................................................
łaknienie: prawidłowe/wzmożone/zahamowane
dolegliwości: zgaga, odbijanie, nudności, wymioty, inne: ..............................................................
czynność zwieraczy: .............................................................................................................................
wzdęcia, obstrukcje, biegunki, inne, od kiedy?: ..................................................................................
częstość wypróżnień, charakterystyka stolca: .....................................................................................
stomia, od kiedy?: .................................................................................................................................
inne nieprawidłowości: .........................................................................................................................
Układ krążenia:
zabarwienie skóry: ................................................................................................................................
przewodnik lekarza
5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]