profilaktyka zakażeń szpitalnych, mikrobiologia+ zakażenia szpitalne

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
Profilaktyka zakażeń szpitalnych
Marzena Binczycka-Anholcer
Jerzy T. Marcinkowski
Zygmunt Muszyński
Przedruk skryptu z higieny dla studentów III roku AM w Poznaniu
Zakażenia szpitalne występują od czasów pierwszych zorganizowanych szpitali.
Budownictwo szpitalne musi uwzględniać normatywy higieniczne dla pomieszczeń oraz
instalowanie nowoczesnych urządzeń higieniczno-technicznych (np. wentylacja, klimatyzacja,
ogrzewanie). W wyposażeniu szpitalnym szczególnie ważne są urządzenia do dezynfekcji i
sterylizacji
Zakażenia w środowisku szpitalnym powodowane są przez bakterie, wirusy i grzyby.
Praktycznie niemal wszystkie bakterie mogą być przyczyną zakażenia, ale niektóre z nich
występują znacznie częściej niż inne. Do najczęstszych czynników etiologicznych należą
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epdermidis, Klebsiella
pneumoniae, Proteus, Enterobacter, Enterococcus faecalis, S. pneumoniae
i inne paciorkowce, z
wirusów – wirus grypy, z. grzybów –
Candida albicans
.
Szczególną uwagę należy zwrócić na mycie i odkażanie rąk, oczyszczanie, dezynfekcję,
wyjaławianie narzędzi i aparatów medycznych, utrzymanie czystości w pomieszczeniach i
niszczenie materiałów jednorazowego użytku, brudną bieliznę, pralnię, kuchnię a ponadto aptekę
szpitalną i odpowiedni nadzór mikrobiologiczny środowiska szpitalnego (mikrobiolog kliniczny,
epidemiolog).
Zaobserwowano, że do infekcji szpitalnych częściej dochodzi w okresach słabej obsady
personelu pielęgniarskiego (na nocnych dyżurach, podczas weekendów oraz w dni świąteczne).
ZAKAŻENIA SZPITALNE
Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15 marca 1983 r.
w sprawie zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych
(Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 4, poz. 28; fragmenty)
§ 1.
1.
Przez zakażenie szpitalne rozumie się zakażenie, które nastąpiło w szpitalu i ujawniło się w
okresie pobytu w szpitalu lub po jego opuszczeniu i zostało spowodowane przez
udokumentowany epidemiologicznie czynnik chorobotwórczy pochodzący od innego
chorego lub pracowników szpitala albo przez endogenny czynnik mikrobiologiczny.
2.
Przez ognisko zakażenia szpitalnego rozumie się powiązane czasowo zachorowanie co
najmniej 2 osób, przebywających na tym samym oddziale spowodowane tymi samymi
drobnoustrojami lub przebywających w różnych oddziałach, jeśli zachorowania te są
powiązane epidemiologicznie.
§ 3.
1.
Tworzy się wojewódzkie i szpitalne zespoły zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych.
§ 4.
1.
Lekarz podejrzewający lub stwierdzający wystąpienie zakażenia szpitalnego jest
obowiązany niezwłocznie zgłosić przypadek do centralnego rejestru zakażeń szpitalnych
oraz telefonicznie do właściwego terenowego inspektora sanitarnego.
Nadzór nad zakażeniami szpitalnymi uchodzi obecnie za najważniejszy wskaźnik jakości
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
opieki medycznej. W nadzorze tym szczególna rola przypada mikrobiologowi klinicznemu.
W nadzorze nad zakażeniami szpitalnymi należy uwzględniać wzajemne oddziaływanie
takich elementów jak: środowisko szpitalne, pacjenci (osoby odwiedzające), stosowane
antybiotyki, higiena rąk personelu (patrz rys.) oraz właściwą pielęgnację chorych i właściwą
organizację oddziałów szpitalnych.
ŚRODOWISKO SZPITALNE
PACJENCI
(OSOBY ODWIEDZAJĄCE)
STOSOWANE HIGIENA RĄK
ANTYBIOTYKI PERSONELU
Rys. Schematyczne przedstawienie elementów, które należy poddawać systematycznej kontroli w
profilaktyce i zwalczaniu zakażeń szpitalnych.
Podział zakażeń szpitalnych
W przeszłości rejestracja zakażeń szpitalnych dotyczyła tylko zakażeń egzogennych, czyli
związanych ze środowiskiem szpitalnym i jego personelem. Według cytowanego wyżej zarządzenia
Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15 marca 1983 r. zakażenie może być wywołane także
przez endogenny czynnik mikrobiologiczny. Obserwowane obecnie zakażenia szpitalne są głównie
endogenne.
Zakażenie endogenne – jest to zakażenie powstałe w dotąd zdrowym narządzie lub w
zdrowej części ciała; zostaje ono wywołane bakteriami, które znajdują się w ustroju danego
człowieka w warunkach fizjologicznych lub patologicznych w ustroju danego człowieka, np.
zakażenie rany operacyjnej bakteriami z jamy nosowo-gardłowej tego samego chorego, większość
zakażeń pałeczkami jelitowymi po zabiegac na jelicie grubym. Zakażenie gronkowcowe
umiejscowione w jakimkolwiek miejscu na ciele chorego, w szczególności w pobliżu miejsca
operowanego, znacznie zwiększa możliwość zakażenia pooperacyjneo rany.
Zakażenie egzogenne – jest to zakażenie pochodzące z zewnątrz organizmu. Mogą to być
np.: zakażenie kontaktowe (przez styczność) – w wyniku bezpośredniej lub pośredniej styczności
z zakażonym człowiekiem lub zwierzęciem, zakażenia kropelkowe (powietrzne) – wskutek
wdychania powietrza wraz z kropelkami zakażonej śliny lub śluzu, zakażenie pyłowe – pyłem
zawierającym zarazki, zakażenia pozajelitowe (parenteralne) – z pominięciem przewodu
pokarmowego, po naruszeniu ciągłości tkanek (przez uraz, iniekcje itp.), zakażenie pokarmowe –
drobnoustrojami znajdującymi się w żywności lub w wodzie.
Zakażenie krzyżowe – powstaje wtedy, kiedy zakażenie szpitalne zostało wywołane przez
przeniesienie zakażenia w szpitalu od innych chorych lub personelu.
Wspólne cechy zakażeń szpitalnych

Drobnoustrój wywołujący zakażenie szpitalne jest zazwyczaj oporny wobec stosowanych
powszechnie antybiotyków.

Drobnoustroje chorobotwórcze wywołujące zakażenia szpitalne są rozsiewane przez różne
źródła zakażeń.

Drobnoustroje wywołujące zakażenia szpitalne są łatwo rozsiewane w szpitalu.

Zakażenia szpitalne są związane ze szpitalem, powodują je szczepy szpitalne charakterystyczne
dla danego zakładu leczniczego.

Zakażenia szpitalne są zlokalizowane w klinice, szpitalu, lecz stanowią problem
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
2
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
ogólnoświatowy.

Spośród wszystkich zakażeń, zakażenia szpitalne stanowią na świecie 6%; w Polsce 8-9%.
Szacuje się, że odsetek zakażeń w oddziałach intensywnej opieki medycznej wynosi w Polsce
20-50%.
Czynniki sprzyjające powstawaniu zakażeń szpitalnych

Chorzy na choroby zakaźne i nosiciele – przebywający w szpitalu.

Personel medyczny: chory na choroby zakaźne lub będący nosicielami tych chorób,
nieprzestrzegający zasad higieny, niedostatki w wyszkoleniu medycznym – brak doświadczenia,
niedostateczna motywacja do wykonywania zajęć.

Obecność wysyelkcjonowanych szczepów bakteryjnych. W środowisku szpitalnym utrzymują się
liczne, selektywnie przystosowane, oportunistyczne drobnoustroje (względnie chorobotwórcze),
z których wiele jest wieloopornych na antybiotyki i inne chemioterapeutyki przeciwbakteryjne
powszechnego użytku. Środowisko szpitalne jest więc ekosystemem umożliwiającym dotarcie
tych oportunistycznych drobnoustrojów do różnych grup leczonych chorych, w tym także
chorych poddawanych rozmaitym inwazyjnym zabiegom diagnostycznym i operacyjnym.

Stosowanie technik o dużej inwazyjności – przerywających naturalne bariery ochronne naszego
organizmu (iniekcje, bronchoskopie, gastroskopie, rektoskopie, biopsje, nakłucia mostka lub
trepanobiopsja, pobrania szpiku kostnego).

Nieprawidłowości w transporcie chorych
i sprzętu (szczególnie do bloku operacyjnego).

Nieprawidłowości w stanie sanitarnym szpitala.
Czynniki zwiększające ryzyko występowania zakażeń szpitalnych

Ok. 10-15% chorych przyjmowanych do szpitala jest już w okresie zakażenia, które może być
przeniesione na inne osoby podczas pobytu na oddziale.

Intubacja chorego.

Pobyt na oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM)

Szerokie stosowanie antybiotyków

Operacje

Przewlekłe choroby płuc

Zaawansowany wiek

Immunosupresja
Chorzy o zwiększonym ryzyku zakażenia szpitalnego to np.: chorzy powyżej 60-tego roku
życia, czy noworodki.
Drobnoustroje niepatogenne w stanach fizjologicznych mogą okazać się patogennymi dla
chorych obciążonych: cukrzycą, chorobami wątroby, chorobami nerek, chorobami skóry,
chorobami nowotworowymi, leczeniem immunosupresyjnym, licznymi infekcjami, innymi
zakażeniami połączonymi ze spadkiem odporności (np. HIV, CMV).
Drogi szerzenia się zakażeń szpitalnych

poprzez ręce personelu,

powietrzna: wirusy (ospy wietrznej i grypy), bakterie (
Mycobacterium tuberculosis
), grzyby
(
Aspergillus
)

poprzez przedmioty: krany, wanny, pościel, bielizna, tworzywa sztuczne, płyny infuzyjne,
środki czystościowe, preparaty dezynfekcyjne

przez roztwory odkażające: roztwory mydła, czwartorzędowych zasad amoniowych i inne są
często w szpitalach zanieczyszczone pałeczkami Gram-ujemnymi; sprzyjają temu m. in.
używanie zatyczek z korka lub wyściółki korkowej w naczyniach z zakrętką, zwyczaj ponownego
napełnienia butelki bez ponownego jej wyjałowienia lub dopełnianie naczyń już częściowo

Np. podczas przewozu chorych do bloku operacyjnego powietrze może ulec zanieczyszczeniu bakteriami z ich ubrań,
nakryć, wózka lub łóżka. Dlatego bezpośrednio przed transportem na blok operacyjny chorego należy zaopatrzyć w świeżo
upraną odzież i odkażone koce. Bakterie mogą być także przenoszone do sali operacyjnej na kółkach i ramie wózków i
łóżek.
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
3
 www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
opróżnionych

pokarmowa: mięso, mleko, artykuły spożywcze [czynnik etiologiczny:
Staphlococcus aureus,
Salmonella
).
Czynniki sprzyjające szerzeniu się zakażeń szpitalnych

Istnienie warunków do rozsiewania drobnoustrojów (np. przez wadliwy system wentylacyjny
lub klimatyzacyjny)

Istnienie warunków sprzyjających przeżywalności drobnoustrojów

Obecność zjadliwych szczepów drobnoustrojów

Częste kontakty osób podatnych na zakażenia z osobami chorymi.

Intensywne zanieczyszczenie sprzętu i przedmiotów drobnoustrojami chorobotwórczymi.
Źródła - rezerwuary zakażeń szpitalnych

Rezerwuary martwe – zanieczyszczone drobnoustrojami chorobotwórczymi: sprzęt, aparatura
diagnostyczna, płyny infuzyjne, płyny dezynfekcyjne, wilgotne powierzchnie, wazony z
kwiatami.

Rezerwuary żywe: pacjenci z chorobami zakaźnymi. i inwazyjnymi, nosiciele chorób zakaźnych
wśród personelu, osoby odwiedzające, które mogą być chorymi zakaźnie lub nosicielami tych
chorób, owady, gryzonie.
Najczęstsze lokalizacja anatomiczna zakażeń szpitalnych

Drogi moczowo-płciowe: zakażenie przez cewnik (45%), zakażenie przez ręce personelu
medycznego [
E. coli, Enterococcus, Pseudomonas
].

Rany chirurgiczne [
Staphylococcus
].

Płuca

Krew
Najczęściej zakażenia powodują
E. coli
(15%),
Pseudomonas
(9%),
Proteus
(7,7%),
Staphylococcus
,
Streptococcus
.
Kierunki zwalczania zakażeń szpitalnych
Istotny kierunek zwalczania zakażeń szpitalnych obejmuje: system rejestracji i kontroli
epidemiologicznej oraz laboratoryjnej zakażeń szpitalnych [przegląd chorych oraz kart rejestracji
zakażeń szpitalnych w celu wyszukania źródeł zakażenia oraz chorych szczególnie narażonych na
zakażenie, przegląd środowiska pozwalający na ocenę flory bakteryjnej szpitala (powietrze,
podłogi, umywalki, sprzęt medyczny, odzież ochronna, czystość rąk personelu itp.), szczegółową
analizę powstałego ogniska epidemicznego, wykrycie źródeł i dróg szerzenia się zakażenia,
podjęcie środków do jego opanowania, szkolenie całego personelu, odpowiednią organizację
rutynowej pracy. Znaczny zakres tych czynności dotyczy szpitalnego zespołu zapobiegania i
zwalczania zakażeń szpitalnych
.
Ograniczeniu zakażeń szpitalnych sprzyja: minimalizacja przyjęć na oddziały intensywnej
terapii
, właściwe stosowanie antybiotyków, właściwy rygor sanitarny.
Postępowanie, z użytymi narzędziami, odzieżą ochronną i sprzętem
Użyte narzędzia powinny zostać natychmiast odizolowane od jałowych materiałów,
kontaktu z umytym do zabiegu operacyjnego personelem. Należy wydzielić strefę użytych
narzędzi i materiałów (na sali operacyjnej, opatrunkowej). Zaleca się traktowanie wszystkich
użytych narzędzi jako potencjalnie zanieczyszczonych drobnoustrojami chorobotwórczymi i
poddawanie ich: wstępnemu odkażaniu lub połączonemu procesowi mycia i odkażania.
Wegetatywne postacie drobnoustrojów znajdujące się na czystych (umytych) powierzchniach
można zniszczyć przez zanurzenie w wodzie o temperaturze 80°C przez 2 minuty lub w
temperaturze 75°C przez 10 minut.

Skład i zadania zespołów zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych – załącznik do zarządzenia Ministra Zdrowia i
Opieki Społecznej z dnia 5 marca 1983 r. (Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 4, poz. 28)
∗∗
W ciągu pierwszych 4 dni pobytu na tych oddziałach 40% chorych jest już zakażonych florą bakteryjną oddziału.
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
4
  www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
Coraz częściej stosuje się urządzenia myjące strumieniem pod wysokim ciśnieniem lub
aparaty ultradźwiękowe. Zwykle narzędzie umieszcza się w koszu, który zanurzony jest w gorącej
wodzie z detergentem, mieszanej przez wirnik, a następnie w zbiorniku płuczącym w
temperaturze około 80°C.
Wszystkie materiały i narzędzia jednorazowego użytku powinny być najpierw odkażone,
następnie umieszczone w pojemniku z napisem: „niebezpieczna infekcja” i przekazane do spalenia
albo poddane autoklawowaniu i wyrzucone.
Odzież ochronna skażona HIV, wzw typu B, winna być odkażana – np. w 3% chloraminie
lub Aldesanie – przez 1 godzinę, przed oddaniem jej do pralni.
Sprzęt stały (meble, podłoga) poplamiony krwią, ropą, wydzielinami i wydalinami należy
namoczyć środkiem dezynfekcyjnym mającym działanie bakteriobójcze w obecności substancji
organicznych (np. 1% roztworem podchlorynu sodowego lub Aldesanem), odczekać aby środek
dezynfekujący zadziałał, następnie umyć wodą i odczekać na wyschnięcie.
Mycie narzędzi i ich przygotowywanie do sterylizacji oraz mycie sprzętu stałego powinno
odbywać się w rękawiczkach!
ORGANIZACJA PRZESTRZENNA TERENU SZPITALA
Struktura wewnętrzna szpitala
Zwykle szpital dzieli się na następujące działy:

leczniczo-profilaktyczny,

laboratoryjno-diagnostyczny

administracyjno-gospodarczy

socjalny.
Istnieje ciągle – od strony przenoszenia zakażeń szpitalnych – szereg niedostatków w zakresie
różnych przedsięwzięć planistyczno-architektonicznych w budowie szpitali, zwłaszcza oddziałów
chirurgicznych i oddziałów intensywnej opieki medycznej., zalecane są udoskonalenia wymiany
powietrza w szpitalach głównie na salach operacyjnych. Budowane są tzw. „zamki powietrzne”
między piętrami i budynkami. Sale operacyjne budowane są z laminarnym przepływem jałowego
powietrza.
Podstawowe wymogi sanitarne wobec szpitalnictwa
Funkcjonalne pod względem higienicznym budownictwo powinno uwzględniać między innymi:

właściwe drogi transportu,

podział pomieszczeń szpitalnych na obszary czyste i brudne

śluzy

krematoria

palarnie

centralne sterylizatornie

stacje łóżek (dezynfekcja i magazynowanie łóżek)

pomieszczenia dla komory dezynfekcyjnej.
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]