PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI,

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Załącznik nr 4 do zarządzenia Nr 86/2005 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
................................................
Załącznik nr 2 do Programu profilaktyki raka piersi
/pieczęć świadczeniodawcy/
PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA PIERSI
KARTA BADANIA MAMMOGRAFICZNEGO
Nr identyfikacyjny pacjentki: .................................……………… Data: .....................
Nazwisko: .......................................................... ……………….Imię:.................................Pesel:.......................
1. Nr rundy skryningu:
.......................
2. Podwójna ocena

3. Ocena techniczna
badanie: a) dobre

b) do powtórzenia

4. Utkanie piersi
a) tłuszczowe

c) gruczołowo-tłuszczowe

b) tłuszczowo-gruczołowe

d) gruczołowe

5. Wynik
0) wymaga dalszych badań /wezwanie/

1) norma /bez wezwania/

2) zmiana łagodna /bez wezwania/

3) zmiana prawdopodobnie łagodna /wezwanie/

4) zmiana podejrzana /wezwanie/

5) zmiana złośliwa /wezwanie/

6. Zalecenia
1) kontrolne badanie mammograficzne za 2 lata

3) dalsza diagnostyka

2) kontrolne badanie mammograficzne za 1 rok

4) dalsza diagnostyka i konsultacja onkologiczna

7. Ocena wg BIRADS (skala 2-5
) Pierś P L
a) guzek (...........) (...........)
b) zaburzenie architektury (...........) (...........)
c) zagęszczenie (...........) (...........)
d) zwapnienia (...........) (...........)
e) inne □ (opisz jakie) ...........................................................................................................................
8. Umiejscowienie i wielkość zmiany
Pierś P L
a) wg tarczy zegarowej
(„godzina”
) (...........) (...........)
b) zabrodawkowo


c) centralnie
□ □
d) ogon Spence'a
□ □
e) wielkość (w mm) (.........) (...........)
f) liczba zmian (.........) (...........)
9. Porównano ze zdjęciami poprzednimi:
nie

tak

data zdjęcia: .......................................
obraz stacjonarny: nie

tak

Uwagi............................................................................................................................................................. .
Sporządził: .................................................................
/Właściwą odpowiedź prosimy zaznaczyć w odpowiednim polu/
[ Pobierz całość w formacie PDF ]