Protokół powypadkowy, BHP - Bezpieczeństwo i Higiena Pracy, Wypadki - dokumenty

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki
i Pracy z dnia 16 września 2004 r. (poz. 2298)
pieczątka pracodawcy
/ r.
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
Protokół Nr
1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony:
...................................................................................................................................................................................................
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy
...................................................................................................................................................................................................
adres siedziby pracodawcy
NIP
1)
REGON
1)
PESEL
............................................................................................................................
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy
kod PKD
2. Zespół powypadkowy w składzie:
1) .......................................................................................................... ............................................................................................................
imię i nazwisko
funkcja
2) .......................................................................................................... ............................................................................................................
imię i nazwisko
funkcja
dokonał w dniach od ................................................... do ................................................... ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu .............................................................. o godzinie ................................................................. uległ(a)
Pan(i) .............................................................................................................................. imię ojca ...................................................................
urodzony(a) ......................................... w ......................................................................................................................
data
miejscowość
zamieszkały(a) w
...................
......................................................
.................................................... .....................
ulica
.....................
kod pocztowy
miejscowość
numer domu
numer lokalu
PESEL
2)
NIP
2)
.............................................................................................................
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość poszkodowanego
zatrudniony(a) w ............................................................. na stanowisku .................................................................
komórka organizacyjna
nazwa stanowiska
kod zawodu
3)
3. Wypadek zgłosił(a) ................................................................................................................. w dniu ....................................
4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:
4)
5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:
4)
- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad
bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia
(wskazać dowody):
4) 5)
- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów
dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa
(wskazać dowody):
4)
- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropo-
wych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy
6. Skutki wypadku
(rodzaj i umiejscowienie urazu):
(wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez
poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie):
4)
7. Stwierdza się, że powyższy wypadek:
JEST
6)
NIE JEST
6)
wypadkiem przy pracy,
6)
traktowany na równi z wypadkiem przy pracy
6)
co uzasadnia się następująco:
4)
indywidualny
9. Wnioski i środki profilaktyczne:
6)
zbiorowy,
śmiertelny,
ciężki,
powodujący czasową niezdolność do pracy
4)
8. Rodzaj wypadku:
 10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:
1) ................................................................................................. 2) ..........................................................................................
czytelny podpis
czytelny podpis
11. Protokół sporządzono:
................................................................
data
12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni :
13. Poszkodowanego / członka rodziny zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu
6)
uwag i zastrzeżeń
(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).
...............................................................................................................
imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny
........................................
........................................................
data
podpis
14. Protokół zatwierdzono :
.................................................................. ............................................................................................
data
podpis pracodawcy
15. Potwierdzenie odbioru protokołu :
..............................................................................................................................................................
imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny
Data: doręczenia / przesłania protokołu:
6)
............................................................ .......................................................................................
16. Wykaz załączników do protokołu:
podpis / nr przesyłki poleconej
POUCZENIE
I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego,
uprawnionego członka rodziny pracownika, którzy mają prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.
II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego
- sądu pracy w ........................................................................................................ z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie
art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja
związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.
III. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.
1)
Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy.
2)
Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego.
3)
Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z klasyfikacją zawodów i specjalności.
4)
Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.
5)
Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa
geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.
Niepotrzebne skreślić.
6)
[ Pobierz całość w formacie PDF ]